Варикоцеле и мужское бесплодие: современные методы диагностики и лечения

Автор: Виноградов Игорь Владимирович — доктор медицинских наук, профессор. Врач-андролог, научный руководитель НКЦ «Репродуктивной и регенеративной медицины», Москва

Содержание:

1. Теории нарушения сперматогенеза при варикоцеле
2. Симптомы варикоцеле
3. Диагностика варикоцеле
4. Лечение варикоцеле

Варикоцеле является частой причиной мужского бесплодия, и в случае оплодотворения спермой этих больных возрастает риск аномалий плода и выкидышей. При обследовании здоровых мужчин у 10—15% обнаруживается выраженное варикоцеле, среди обратившихся по поводу бесплодия варикоцеле встречается у 35—40%, а у вторично бесплодных мужчин эта цифра достигает 75—80%. Варикоцеле часто сопровождается снижением объема яичек и ухудшением параметров спермы.

Впервые упоминания о варикоцеле можно обнаружить в трудах Цельса (Celsius), датированными 1 веком до нашей эры. Celsius назвал заболевание «circocele»: «вены раздуты над яичком, которое становиться меньше противоположного».

В настоящее время не существует единой концепции возникновения бесплодия при варикоцеле. Наибольшее распространение получили три теории нарушения сперматогенеза при варикоцеле.

Теории нарушения сперматогенеза при варикоцеле

Согласно первой, патоспермия возникает из-за повышения температуры в яичке вследствие венозного застоя. Тепловое воздействие поражает придатки яичка — зону, где происходит созревание сперматозоидов. Поражение второго яичка объясняется передачей тепла через перегородку мошонки.

Вторая теория объясняет причину нарушения сперматогенеза при варикоцеле влиянием стероидов надпочечников и продуктами почечного обмена. Избыток андрогенов надпочечникового происхождения, приводит к угнетению секреции гормонов гипофиза, что может отрицательно сказаться на состоянии сперматогенеза в яичках.

Третья теория пытается объяснить причину нарушения фертильности гипоксией вследствие венозного застоя. Для созревания сперматозоидов обязательно требуется кислород, с помощью которого молочная кислота через цикл Кребса превращается в H₂CO₃ и H₂O. Исследования показывают, что даже незначительная гипоксия приводит к нарушению сперматогенеза.

Симптомы варикоцеле

Варикоцеле часто может протекать почти бессимптомно. Больные отмечают незначительные тянущие боли в яичках, мошонке и паховой области на стороне поражения, усиливающиеся при ходьбе и физической нагрузке, половом возбуждении. При значительном варикоцеле отвисает мошонка. Иногда отмечается уменьшение яичка. В запущенных случаях боль носит постоянный характер. Но пациенты с варикоцеле чаще всего обращаются к врачу именно по поводу бесплодия.

Диагностика варикоцеле

Основными задачами диагностики при варикоцеле являются: оценка сперматогенеза, определение степени выраженности болевого синдрома, оценка характера и степени выраженности венозного рефлюкса.

Осмотр пациента должен быть проведен в вертикальном и горизонтальном положении. Иногда варикоцеле видно невооруженным взглядом. Проводят пальпаторное исследование вен органов мошонки. Однако, субклинические формы варикоцеле трудно диагностируются при пальпации, кроме того, она является весьма субъективным методом оценки состояния семенного канатика и его элементов. Поэтому, при подозрении на варикоцеле назначают ультразвуковое исследование органов мошонки.

Ультразвуковое исследование позволяет получить изображение содержимого мошонки, не оказывая вредного воздействия. Исследование должно проводиться в орто- (стоя) и клиностатическом (лежа) положении пациента.

В норме диаметр яичковой вены на уровне мошонки не превышает 2,5—3,0 мм, скорость кровотока не превышает 10 см/сек, рефлюкс не определяется.

При субклиническом варикоцеле диаметр яичковой вены увеличивается до 3—4 мм, определяется непродолжительный (до 3 сек) рефлюкс при пробе Вальсальвы. Дальнейшее увеличение параметров рефлюкса соответствует более выраженным стадиям патологического процесса.

УЗИ позволяет определить гемодинамический тип варикоцеле, а также выявить субклинические формы заболевания. Оценка гемодинамического типа необходима для выбора методики операции. Правильная оценка позволяет избежать рецидивов.

1. реносперматический тип (сброс из почечной вены)
2. илеосперматический тип (сброс из подвздошной вены)
3. смешанный тип

При выявлении варикоцеле, обязательным является спермиологическое обследование пациентов. Помимо спермограммы назначают МАР-тест, а также определение уровня фрагментации ДНК сперматозоидов, определение активных форм кислорода в сперме (АФК или РОС).

Определение гормонального профиля (тестостерон, ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрадиол) помогает определить наличие/отсутствие андрогенной недостаточности.

Лечение варикоцеле

Устранить варикоцеле можно хирургическим путем. В настоящее время известно свыше 80 способов хирургического лечения варикоцеле. Современным способом считается микрохирургическая варикоцельэктомия по Мармару.

Хирургическое лечение варикоцеле успешно устраняет более 90% случаев варикоцеле. В большинстве исследований сообщается, что качество спермы стойко улучшается после лечения варикоцеле. Но это справедливо для пациентов моложе 40 лет. У более старших пациентов шансы на стойкое восстановление сперматогенеза намного хуже.

Поэтому у них лечение инфертильности при варикоцеле предполагает использование фармакологических препаратов. При этом подчеркивается, что лечебный эффект имеет временный характер, как правило, сопоставимый с продолжительностью курса терапии.

Также для лечения бесплодия при варикоцеле применяются вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ).